Правду кажучи, я маю трудність з тим, як почати сьогоднішнє інтерв’ю. Я прочитала, що психосоматика – це така збірна солянка, збірна група захворювань, що виникають при співдії соматичних і психічних факторів. Сюди належать і астма, і булімія, і кардіоспазм, і навіть іпохондрія. І я тепер думаю, звідки краще до  неї доступитися?

Якщо не можемо зорієнтуватися, звідки починати, то завжди можна почати з історії. Розкажу вам, як Фройд вперше намацав зв’язок душевних страждань з проблемами тіла і що з того вийшло.

Отже, то був час, коли медицина переживала шалену ейфорію, була переконана, що схопила Бога за бороду. Наприклад, вияснилось, що прогресивний параліч – відвертий і незворотній розпад психіки ‑ має сифілітичну природу, тобто є віддаленим результатом банальної нелікованої статевої інфекції. Так от, на цьому переможному фоні фармакологічних  успіхів дратуюче квітла істерія. Ця популярна хвороба своїми симптомами улягала в різні неврологічні патології, але при цьому не мала жодних об’єктивних підстав. Тим часом, гіпнотичні сеанси Шарко в Парижі переконливо свідчили, що вся ця псевдоневрологія є результатом навіювання, позасвідомої уявної гри бажань і страхів. А що німці зневажали французів і обзивали гіпноз французьким фокусом, то воліли сприймати страждання істеричок як відверту симуляцію і брехню. Тим не менше істерички справді сліпли, втрачали мову, їм відмовляли ноги і руки, і вони роками безнадійно ходили по докторах, витрачаючи гроші, наражаючись на іронію і поблажливість. Анні О. пощастило більше, бо вона потрапила в руки Фройдового старшого друга і наставника доктора Броєра, і стала першою психоаналітичною пацієнткою, на якій вони експериментували свої сміливі ідеї. Броєр проводив з нею години і вдень і вночі, гіпнотизував її, щоб дошукатися її забутих прикрих вражень, потім переказував їй почуте вже при тямі, і від такого усвідомлення симптоми розчинялися один за одним. Потім Анна замість гіпнозу захотіла розмов, які вона називала прочисткою коминів, і ефект виявився стійкішим, хоч на розплутування прихованих сенсів симптому тепер йшло набагато більше часу. Це була славетна робота, бо тут інтуїтивно намацались ключові ідеї психоаналізу – про конфлікт бажань, про їх нестерпну неприйнятність, про витіснення головної ідеї свого хотіння, про її бродіння в позасвідомому, про спроби прорватись назад у свідомість, про опір до витісненого, про Его, яке зберігає свідомість непорочною і невинною, про цензуру, яку воно накладає на всі позасвідомі імпульси, про те, як цензура забороняє витісненій ідеї оформитись в прямі слова, змушує її шукати вигадливих обтічних виражень, але з легкістю пропускає у вигляді тілесного симптому. Словом, робота йшла повним ходом і відбирала весь час. Броєр переживав натхнення, Анна розцвіла, Броєрова дружина нервувала, Фройд, якому залишалося слухати перекази, ревнував.

Яка кінематографічна історія… 

Психоаналіз справді схожий на кінематографію, це дуже захоплюючий метод дослідження душевних перипетій, прихованих поворотів, забутих сцен, «купюр в тексті» і доштукованих сюжетів. До речі історія лікування Анни О. мала абсолютно кіношний кінець. Одного дня Броєр примчав до неї на виклик, і Анна О. з невинною посмішкою на устах повідомила йому, що в них буде дитина. Чопорна душа Броєра жахнулась і він того ж дня відбув з дружиною за кордон. Фройд лютував на друга, вважав його втечу від Анни з її фантазіями малодушним вчинком.

То вона не була вагітна?

Певно, що ні. Броєр її пальцем не торкав. Те, що Броєр сприйняв як дешеву сцену, Фройд зрозумів як сіль їх терапевтичного стосунку, феномен перенесення. Згнічене в симптомах бажання розчинилося в претензіях і афективному тиску на доктора. Бо це була фантазія чистої води, яка втілилась в вагітну тілесну симптоматику – блювання, недомагання, ниття живота – за всіма законами конверсійного жанру. Конверсія – це приклад того, що витіснений конфлікт може бути не менш хвороботворний, ніж вірусний збудник. В конверсійному симптомі збувається бажання.

Тобто це про те, що не хочеш бачити реальність – падає зір, не можеш стравити реальність – болить шлунок, отруївся реальністю – колить в печінці, боїшся щось сказати – кашляєш і так далі.

Ну, це було б банально для доброї істеричної конверсії. Символи на те й символи, що вони з ходу не такі очевидні і цікаво закучерявлені. Якщо хочете, тілесний симптом при конверсії – це результат інтелектуальної гри, ребус, складений багатющою і рухливою уявою істеричної особистості. Істеричка чи істерик майстерні у вигадках – вони конструюють свій симптом у відповідності до свого актуального уявленнями про нього. Можуть начиняти свій тілесний недуг вичитаною, побаченою або придуманою клінічною картиною, іноді для фахівця це виглядає як карикатура.  І ще раз. Вони справді страждають і вірить в своє нездужання, це не симуляція як гадали за часів Фройда, це справжнє хворування, просто інакшої етіології.

Але, наскільки я припускаю, далеко не вся психосоматика має таку елегантну природу?

Так, конверсією психосоматичні розлади, на жаль, точно не вичерпуються. Кажу на жаль, бо з феноменом конверсії дуже цікаво працювати, робота відбувається в жанрі добірного інтелектуального детективу. Сьогодні правдива конверсійна істерія зустрічається щораз рідше й рідше. Натомість здебільшого маємо справу з простішими речами, які однак складніше надаються до терапії. Маю на увазі соматизацію як спосіб перебути ситуацію надмірного психічного навантаження. Тілесні симптоми не є жодним символом, тіло просто слугує притулком, куди людина ховається від неприємностей життя.

Тобто людина сама влаштовує собі хворобу?

Не хворобу – вона не всесильна – а симптоми, які нагадують соматичну хворобу, але з позицій медицини не пояснюються. Бо під ними нема жодних органічних змін, хіба неспецифічні функціональні порушення. Тому в діагностичних класифікаціях такий розлад групують з неврозами і стресовими розладами, а не відносять до соматичних патологій. Його ще називають вегетативним неврозом або неврозом орану. Це болі найрізноманітнішого ґатунку – мігрені, спастичні кольки, серцевий біль, що віддає в ліву руку. Це так звані алгії. Симптоми можуть стосуватися будь-якої системи органів – наприклад, може бути серцево-судинна симптоматика зі скаргами на різноманітні відчуття, які не мають органічних підстав, зате можуть давати  відповідні вегетативні прояви.

А як це пояснюється?

Навряд чи можна вичерпно пояснити, як психічне стає тілесним і навпаки. Але є добрі моделі, описані в психофізіології, в таких її сучасних напрямках як психонейроендокринологія і психоімунологія.

Скажу просто, як не медик. Вегетативні, гормональні і емоційні реакції грають ансамблем, а диригує ним лімбіка. Дисфункція вегетатики, вегетативної нервової системи настає тоді, коли стресова ситуація не відреаговується емоційно, переживання блокується. Соматизація означає психовегетативне порушення. Бо дивіться, що відбувається? В ситуації стресу – зовнішнього, внутрішнього, неважливо – нервова система сигналить СОС, відбувається активація надниркових залоз, в кров викидається кортизол, гормон стресу. Його задача підготувати організм до захисту, для цього треба ввімкнути симпатичну нервову систему, загальмувати гіпоталамо-гіпофізарно-гонадну вісь, загальмувати імунну систему, тонізувати судини, словом мобілізуватись. Тоді викидається адреналін, що є пальним для захисної атаки, викидаються в кров ліпіди для енергії. Суб’єктивно людина переживає приплив рухливої сили, щоб здійснити найархаїчніший рефлекс захисту – кинутися в боротьбу або втікати.

Оце борись або втікай – це імператив невідкладної дії. Натомість вчинити її не завжди доречно, бо такі архаїчні реакції не дуже охоче вітаються. Цивілізований світ плекає стійке збудження норадренергічної системи, бо не дає адекватного шансу для відреагування. Хто має добрий внутрішній ресурс, міцне Его, той зможе відреагувати через фантазію, раціоналізацію, творче зміщення, вольове відтермінування, а в гіршому разі через самообман, психологічні ігри  розуму. Але якщо емоційна саморегуляція не настільки успішно відлагоджена, то в стресовій ситуації матимемо зависання: фізіологічна мобілізація йде повним ходом, а поведінкові і психологічні канали відреагування перекриті. Відтак назбирується стійке фізіологічне збудження в симпатичній нервовій системі, гормони викидаються і не відпрацьовуються, час йде. При виснаженні норадреналінового нейротрасміттера настає протилежний – парасимпатичний ефект, тобто різке охлявання. А дефіцит норадреналіну – ризик депресії. І все це разом на перетині всіх систем, що регулюють гомеостаз – нервової, ендокринної, імунної – дає функціональний збій. Відтак маємо психовегетативну дисфункцію – шлунково-кишкової активності, тонусу гладких м’язів, дихання, в кардіодинаміці, перепадах кров’яного тиску, кровоплині в статевих органах. А звикання організму до типових вазомоторних реакцій веде до захворювання.

Ясно, що хронічна повторюваність таких  соматизованих реакцій на стрес, оформлена в цілісну, ригідну і єдину стратегію, рано чи пізно призведе до об’єктивно фіксованих зсувів в вегетативній регуляції. Функціональний розлад кристалізується в органічну патологію. Неутилізовані ліпіди – це пряма дорога до атеросклерозу. Постійна насиченість кортизолом дає імунне пригнічення. І так далі. Кардіоваскулярна гіперреактивність плюс генетична схильність плюс атеросклероз плюс регулярні стресові навантаження і маємо серцево-судинну патологію. Отут можемо говорити про славетні класичні психосоматози.

Ви маєте на увазі The Holly Seven психосоматичної медицини – артрити, астму, дерматити, виразку, гіпертонію і так далі?

Так, їх було 7, тепер налічують 12. Бо це хвороби цивілізації, і вони у нас ростуть шаленими темпами. От наприклад, відколи в Нову Гвінею прийшла західна модель виховання, то в вестернізованих сім’ях відразу з’явилися невідомі тут раніше хвороби – астма, артеріальна гіпертензія, екзема.

Чому? Сім’я виховує схильність до астми?

Так. На сьогодні багато говорять про те, що в ґрунті психосоматичних патологій лежать дуже ранні ураження стосунку мати-дитина, які даються взнаки в тілі.

Адже малюк сам по собі, без маминої допомоги не має ресурсу до менталізації, його реальність тілесна, тому в разі розладу зв’язку, він свої емоційні скарги і кривди виражатиме тілом. Як виражає незадоволення доросла людина? Мовою, поведінкою, емоційною реакцією, думками. А немовля вдається до крику і рухової бурі. Воно тілесне.

Наприклад, найгірше, що може статися в душевному житті немовляти – це рання депресія у відповідь на емоційну чи фізичну недоступність мами. В поведінковому сенсі немовля застосує захисти, які є психофізіологічними, напряму пов’язаними з роботою вегетативної нервової системи, бо чисто психологічні захисти у нього ще не розвинулись. Наприклад, заморожування, западання в одну точку очима і знерухомлення.  Якщо депривація є хронічним станом речей, то заморожене немовля потрохи чахнутиме. Це називається  синдромом проваленого розвитку, англійською failure to thrive.  Я веду до того, що немовля має до диспозиції тільки власне тіло, коли треба висловити свої потреби чи стани. Звідси всі кольки, проноси, закрепи, гарячки, нежиті, зубні атаки і так далі, це нормальна мова дитини. Ненормально, коли за нею ховаються не тимчасові фрустрації, а хронічна депресія. Той самий сценарій ми маємо в дорослих людей, схильних до соматизації під тиском життєвих труднощів. Вони повертаються до мови тіла, їм бракує ментального розумового осмислення подій. Вони не вміють розпізнавати і називати власні емоції. Це задача психотерапії.

А дорослі можуть соматизувати депресію так само як діти?

Однозначно. Маскована, тобто отілеснена депресія є популярним її різновидом. Це остаточна капітуляція психічної регуляції, відмова опановувати стрес психологічними засобами.

А які симптоми маскованої депресії?

Емоційні прояви її стерті, зате на перший план виходять кардіалгічний, цефалгічний або абдомінальний синдроми, тобто болі серця, голови чи шлунку. Це все на фоні безсоння і дошкульних вісцеральних фокусів – тремтіння рук, потовиділення, аритмії, тощо. Симптоматика особливо допікає вранці, настільки, що людина не має сили встати з ліжка і починати день, однак до вечора по трохи розходжується, стан вирівнюється. Така сама циркадність ритмів спостерігається при класичній депресії.

Тут мав би включитися психіатр.

Так, але в першу чергу психотерапевт. Бо душевне страждання коректно лікувати душевною увагою, стосунком, підтримкою і конфронтацією, а не пігулками, які тільки ще більше віддаляють людину від самої себе. Це не означає, що я проти психофармакотерапії. Просто вона не може відбуватись без психотерапевтичного супроводу. У світі вже кілька десятиліть триває ремедикалізація психіатрії. Тобто добрий психіатр сьогодні той, хто має психологічне (психодинамічне) мислення і працює в альянсі з психотерапевтом.

А як це є в Україні?

По різному і дуже нерівномірно. В клініці, де працювала я, запроваджено психотерапевтичну рамку, лікарі мають психотерапевтичну освіту, пацієнтів ведуть спільно з психотерапевтами, спільно обговорюють випадки на клінічних розборах і стафі, разом присутні на великій психотерапевтичній групі. Це добрий досвід і якісний підхід. Бувають також відділення, де психотерапією навіть не пахне. Депресію та інші розлади лікують виключно медикаментозно. В будь-якому разі для того, щоб зарадити душевному стражданню повинна бути етика людяності, бажання лікаря вникнути в життєву історію пацієнта, шукати етіологічні гіпотези серед фактів його життя і суб’єктивної манери їх переживати. В такого лікаря будуть точно кращі успіхи лікування, від його особистісного налаштування залежить вирішально багато. Знаєте, призначення тих самих ліків від різних лікарів по різному зчитується пацієнтом – тому плацебо в одному випадку діятиме, а в іншому – ні.

Ну добре. А чи правда те, що як мінімум 40% всіх захворювань, з якими люди приходять в поліклініку – це власне соматизація психологічних переживань, а не правдива соматична хвороба?

За даними німецькомовного джерела, 57% пацієнтів невролога і 47% пацієнтів терапевта в поліклініці – це насправді цільова група психотерапевтів. І це західна медицина, де психологічна служба набагато краще інтегрована в систему охорони здоров’я, ніж в Україні, тобто є великий шанс, що медики вчасно розпізнають психосоматику і людина зможе отримати адекватну допомогу. Інакше вони надовго поселяться в лабіринтах медичних клінік і їх страждання капіталізуватиметься. В мене була пацієнтка, яка до початку терапії мала 10-річний стаж нестерпних головних болів. Її знали всі терапевти в околиці.

І чому не вдавалося її допомогти, призначити анальгетики, ще щось?

Вона весь час була на анальгетиках, але без особливого ефекту. Бо її симптоми не мали під собою підстави, на яку б діяв анальгетик. Натомість, одного прекрасного дня, коли їй пощастило нарешті потрапити до психіатра, біль знявся антидепресантом. Аж тоді вона переконалася в необхідності психотерапії. Бо до цього пацієнтка ігнорувала таку ідею, натомість вкладала максимум енергії в те, щоб пристосуватися до болю.

Чому?

Може, то парадоксально звучить, але є поняття рентності хвороби, тобто людина явно має з неї психологічні дивіденти. А вони варті терпіння і безуспішного ходіння по лікарях. Наприклад, біль може бути використаний для самопокарання, маніпуляції, цементування сім’ї, уваги, зняття з себе відповідальності і всяке таке інше. Але найважливіша вигода – людина зав’язує надійний, але взаєморозчаровуючий стосунок з медичним закладом і в такий спосіб відтворює схему свого раннього контакту з мамою, де мамі трудно було подбати про неї і її тіло так, щоб вона відчувала задоволення.    Тобто в світлі сьогоднішньої теми сформулюємо це так: мама надмірно стимулювала симпатичну нервову систему дитини або…

Маєте на увазі, що мама лякала її?

Або швидше сама лякалася дитини. Спочатку її крику – і не давала кричати, потім її злості – і забороняла гніватись. В результаті в дитини виник конфлікт між власними почуттями і маминими тривогами у відповідь, здомінували останні, і дитина вирішила конфлікт так, що незручні емоції, адресовані мамі, стала виражати тілом. Бо вона маленька, тож інших способів, крім соматизувати не мала. Мусила виробляти тілесний панцир. Отакий досвід.

А нащо відтворювати цей трудний досвід? Нащо такий інтенсивний контакт з лікарями, якщо на них стільки нарікань?

Це не є свідома воля. Так стається з неухильності, бо людина завжди інсталює ранні сценарії спілкування з мамою чи батьками у всіх важливих дорослих стосунках. В даному випадку найважливішим є стосунок з тілом, як і в немовляти, і лікар є тим, хто це тіло по материнськи опікує. Тому стільки часу і енергії вкладається в ідею хвороби і лікування або просто увага до тіла є явно перебільшена.

Ви зараз говорите про іпохондрію?

Радше про тенденцію ресоматизації, западання в тілесний спосіб реагування на події. Замість відрази – блювання. Замість відчаю – спазм. Замість злості – біль. І так далі. Особливо біль загострюється на піку стресу, але цей очевидний зв’язок залишається непоміченим.

А чим це відрізняється від іпохондрії?

При іпохондрії нема болю, а є вигадана концепція неіснуючої хвороби. Людина зміщує акцент в бік тіла, носиться з ним, оздоровлює його всіма способами, прислухається до найдрібніших відчуттів, побоюється їх, виношує їх, опікає. Вона втрачає інтерес до зовнішніх речей, натомість весь її розум намагається знайти, назвати і описати болячку, якої нема. Інтернет їй допомагає вправно рухатися в цьому сумнівному напрямку і вона не дасть нікому себе з нього збити. Натхненна припущеннями людина починає штурмувати лікарів, які дуже швидко робляться скептичними і розчаровують своєю байдужістю, неуважністю, халатністю, неспроможністю, холодністю, ворожістю – спектр звинувачень залежить від міри афекту. До пацієнтів з алгіями (болями) лікар швидше відчуває безсилля і жаль, до іпохондриків – іронію і скепсис.

Це трудні хворі…

Так, бо вони беруть лікаря за горло – агресивно, нав’язливо, тривожно, хто як вміє. І не збираються насправді чути те, що він їм говорить. Ідея звернутись до психотерапевта здається їм божевільною і розцінюється як намагання їх позбутися. До речі всі психосоматичні пацієнти мають брак мотивації до психотерапії. Бо похід до психотерапевта суперечив би їх настанові на те, щоб не усвідомлювати переживань, а заганяти їх в тіло і перетворювати на тілесні відчуття. Тому людина не буде чути лікаря, хіба якщо він грає в її дудку. Медики жартують, що 50% всього, що каже лікар, пацієнт не чує, а ще 50% з почутого розуміє неправильно.

Але напевно не всі пацієнти так залипають на лікарях. Є такі, що їх палкою не заженеш на прийом.

Так, це різні манери ставлення до свого тіла і його справ. Найтяжчі для лікування ті пацієнти, які в хворобі тримають обличчя і мінімізують серйозність свого стану. Або замкнуті пацієнти, з яких кліщами не витягнеш слова. Або дуже розумні, начитані інтернетом, які нон-стоп конкурують з лікарем і підважують його ідеї. Або ті, що паралельно перебувають в депресії і саботують саму ідею допомогти собі. Це все психологія чистої води, і часто ця психологія стає вирішальною для якості лікування соматичного захворювання.

Ми зараз говорили про психологічний фактор, про те, як емоційні переживання не просто посилюють тілесні розлади чи заважають лікуванню, але навіть зумовлюють їх в якості головної причини. Напевно, може бути і навпаки, коли соматична хвороба спричиняє певні психологічні відхилення.

Може бути. Наприклад, соматична хвороба може спричинити ту ж саму депресію. Раніше ми говорили про зворотній феномен, коли депресія робить тіло хворим, маскується під соматичне недомагання. А тут маємо депресію як похідний розлад. Найтиповішим психічним порушенням на фоні перенесеної тяжкої соматичної хвороби, наприклад, інфекції, є астенізація, астенічний синдром.

Ви маєте на увазі загальне ослаблення?

Так, яке може суттєво вплинути на особистість. Це порушення психіки, коли є підвищена втомлюваність плюс виснаження психічних процесів, тобто дуже падає коефіцієнт корисної дії від всього, за що людина не бралася б. Тому вона роздратована і зла на себе. Все її нервує, дражнить, всього забагато, зашумно, на фоні знесилення йде постійне перенапруження. Часто воно виливається в вибухи злості або в сльози. При цьому порушений сон, апетит, тож навіть виспатись і потішити себе смачною стравою не вдається. Сюди ж головні болі, метеочутливість, словом прикрий стан. Не тільки для людини, але й для її оточення.

Це може бути небезпечно?

Якщо астенічний синдром улягається в характер, зчіплюється з особистісним візерунком, то можемо мати специфічні і недобрі зміни в поведінці і переживанні власного Я. Наприклад, розгортається астенофобія, коли людині здається, що вона чогось не подужає, їй не стане сил, страх паралізує волю, і вона не береться ні за які справи. Тут астенізація накладається на тривожний характер.

А неврастенія? Вона теж якось пов’язана з загальним ослабленням.  

Це такий художній діагноз на сьогодні, хоч дуже влучний. Вічно слаба, перенапружена, вічно здратована, вічно перевантажена всім довкола, ниюча, звинувачуюча, вибухова, словом стервозна жінка. Така катастрофічна нездатність розслабитися. Підкладкою може бути банальна неврологія – вегетосудинна дистонія, але ймовірно, тут маємо справу з тривожною депресією.

До речі, вегетосудинна дистонія – теж дуже популярний діагноз в підлітків і молодих жінок.

Так, це банальний дисбаланс психовегетативної регуляції. На фоні того, що людина не може дозволити собі вільно відреаговувати свої афекти – радість, любов, злість, страх. Вона никається з ними, як підліток, високо тримає кисле лице, не б’є і не втікає коли хочеться, а хочеться весь час, бо через ту ж таки підліткову тривожність, небезпеки їй ввижаються скрізь. Як не відштовхнуть і знецінять, то нагнуть, запресують, або втягнуть в конкуренцію, де буде обов’язково провал.  Отаке.

Цікаво. А ще я згадала, як ми колись з Вами говорили про те, що є  певні паралелі між особистісним стилем і схильністю до певних захворювань. Ви казали тоді, що люди контролюючого владного конкурентного і дуже працездатного складу характеру часто наражаються на стенокардію.  

Так, тому стенокардія – це хвороба успіху. Соціально престижна хвороба. Вона вражає людей, що добре контролюють себе, свою діяльність, вміють розставляти пріорітети, керувати, жертвувати задоволенням заради цілі.

Така зчепленість особистісних предиспозицій і хвороби справді трапляється. Наприклад, клінічні спостереження показують, що 75% діагнозів ішемії ставлять пацієнтам, які мають межову патологію характеру.

На завершення я хотіла б поцікавитися, в чому полягає суть психотерапії в роботі з психосоматичними розладами?

Суть в тому, щоб прикласти класичне психодинамічне дослідження до соматичної патології, з’ясувати роль блокування афектів, невротичних конфліктів в її виникненні і патогенезі, словом відстежити роль психодинамічного фактора.

І що це дасть?

Якщо це дослідження відбувається разом з пацієнтом, спільними зусиллями – а в цьому суть психотерапії – то це стимулює його емоційний інтелект, дає йому здатність менталізувати, тобто міркувати про свої стани, потреби, почуття і тривоги. А ми знаємо, що соматизація спрацьовує там, де є дефіцит цієї менталізаційної функції. Типовий психосоматичний пацієнт має утилітарний стиль мислення, не ловить емоційного і стосункового колориту ситуацій, спрямований на речі, нездатний до висловлення свого стану – йому все нормально або погано. В цілому він переживає емоції як щось невиразне, розмите, сплутане, тож психотерапія вишколює його чутливість і рефлексію і тим самим позбавляє соматизацію шансу. Словом основна ціль – щоб хвороботворне почуття виразилось мовно, психологічно, а не симптомом.

Дякую!